日期

*填報(bào)人姓名

手機(jī)

*患者姓名

年齡

*產(chǎn)品名稱

產(chǎn)品批號(hào)

所治療疾病

開始使用日期

不良反應(yīng)發(fā)生日期

停止用藥日期

*不良反應(yīng)表現(xiàn)

不良反應(yīng)過程描述

對(duì)藥物采取措施

驗(yàn)證碼：